Sala de Situação

Data da atualização:

14/12/2020, às 10:00h

PAINEL – UFPI – COVID-19

Ordinariamente atualizado a cada duas semanas, a não ser que precise de dados emergenciais.

Veja também:

Atenção Laboratorial

Nota Técnica #15 de 14 de dezembro de 2020 .

Brenda Caroline Melo Sousa1,2; Emidio Matos1,2,3; Bruno Guedes Alcoforado Aguiar1,2,4

¹Universidade Federal do Piauí (UFPI); 2Liga Acadêmica de Saúde Coletiva da UFPI – LIASC UFPI; 3 Núcleo de Estudos em Saúde Pública (NESP); 4 Centro de Inteligência em Agravos Tropicais Emergentes e Negligenciados (CIATEN).

👉Destaques da nota

Testes rápidos: No mês de dezembro de 2020, o governo estadual do Piauí anunciou a aquisição de mais 200 mil testes rápidos de anticorpos para o programa Busca Ativa, permanecendo em uma estratégia de rastreio e controle de casos de COVID-19 que já se mostrou ineficaz.

Não aconselhável: Testes rápidos sorológicos não estão entre as opções válidas para rastreio de casos e aplicação em programa de busca ativa.

Maior investimento laboratorial: O exame de RT-PCR permanece como padrão ouro para diagnóstico de SARS-CoV-2. Precisaríamos de muito mais testes de RT-PCR, do que estamos realizando, para um mínimo controle da transmissão viral. Apesar do esforço dos profissionais, falta-lhes infraestrutura e apoio necessário para ampliar a testagem via RT-PCR no estado do Piauí.

Alternativas: Os testes de antígeno são uma alternativa mais rápida e de menor custo, destinada ao uso no local de atendimento e em áreas mais remotas à estrutura laboratorial.

Política de rastreio de casos

O vírus SARS-CoV-2, em 2019 e, principalmente, em 2020, instituiu para a ciência e para os governos inúmeros desafios. Um dos principais consistia (e ainda consiste) na etapa primordial ao enfrentamento de qualquer patologia: o diagnóstico, fundamental para interrupção da rota de transmissão do vírus. A partir de então, temos assistido a uma corrida pelo desenvolvimento e pela implantação de testes diagnósticos nas redes e serviços de saúde em cada estado. No Piauí, por meio do programa Busca Ativa, o governo estadual alcançou o segundo melhor desempenho nacional na realização de testes diagnósticos para a doença1. E, no mês de dezembro de 2020, anunciou a aquisição de mais 200 mil testes rápidos de anticorpos para o programa1.

Visando o compromisso com a saúde da população, as políticas públicas não podem prescindir das evidências científicas como um importante instrumento de avaliação e de monitorização da eficácia das medidas adotadas. Todavia, instrumentos científicos só são bons guias de políticas públicas quando reconhecemos e respeitamos suas limitações2. Nesse sentido, após meses de estudos e dados publicados, avaliando e comparando a acurácia dos diferentes testes diagnósticos, a ciência nos mostra que os testes rápidos de anticorpos não são a melhor opção para testagem populacional e controle da pandemia de COVID-19. É perfeitamente compreensível que tais testes tenham sido utilizados nos primeiros meses da pandemia, quando não havia evidências científicas suficientes sobre a eficácia dos testes rápidos de anticorpos como instrumento de busca ativa da doença. Entretanto, no presente momento, já possuímos as evidências de que testes rápidos sorológicos não estão entre as opções válidas para rastreio de casos e para aplicação em programa de busca ativa. Tratando-se de políticas públicas de saúde, insistir na estratégia pode implicar em um alto custo econômico e, sobretudo, humano.

Teste Rápido de Anticorpos

Os testes imunológicos rápidos são frequentemente escolhidos pela sua praticidade, simplicidade técnica, rapidez na obtenção do resultado e não demanda de estrutura laboratorial3. Porém, tais vantagens não superam a acurácia inadequada dos testes, sobretudo, quando feitos em condições não ideais. O teste rápido de anticorpos baseia-se na mensuração da resposta imune do hospedeiro, mediante a infecção pelo vírus SARS-CoV-2, utilizando a técnica de ensaio imunocromatográfico. O teste utiliza antígenos imunogênicos, obtidos a partir de epítetos protéicos do arcabouço viral, impregnados em uma membrana de nitrocelulose. Os anticorpos das classes IgM/IgG ligam-se aos antígenos imunogênicos utilizados no teste. Assim, o teste “olha” para o passado, detectando aqueles que já desenvolveram resposta humoral e, na maioria dos casos, já não transmitem o vírus para outras pessoas. Testes rápidos sorológicos não são indicados para estratégias que visam interromper a transmissão viral. Ademais, a sensibilidade do teste rápido ainda varia conforme a amostra coletada (sangue total, soro ou plasma). Maior sensibilidade é encontrada somente quando é utilizado o soro, após centrifugação, com resultados mais confiáveis que aqueles utilizados por punção digital4.

Diagnóstico precoce

Não obstante, ressaltamos, a significativa variabilidade no tempo necessário para a produção de anticorpos (soroconversão) em cada organismo, de acordo com condições inerentes, como estado de saúde e exposição prévia a agentes semelhantes5. No estudo realizado por Wölfel et al., a soroconversão em 50% dos pacientes ocorreu no sétimo dia de sintomas, estando presente em 100% dos pacientes testados apenas no décimo quarto dia. Considerando-se que para o indivíduo sintomático, as primeiras semanas representam o período de maior eliminação da carga viral, principalmente pela faringe6, o diagnóstico precoce não é possível de ser realizado utilizando o teste rápido de anticorpos: se realizado no período de janela imunológica, entre a infecção pelo vírus e a produção de anticorpos em níveis detectáveis, o resultado pode indicar um falso-negativo, devido à ausência ou à baixa quantidade de anticorpos produzidos nessa fase, oferecendo uma equivocada sensação de segurança a um indivíduo que deveria estar em quarentena; se realizado em tempo hábil para a produção de anticorpos (em média, 7 a 10 dias)7, o diagnóstico tardio pode possibilitar que o indivíduo contaminado esteja disseminando massivamente o vírus, podendo resultar em alta morbimortalidade (pois sem o diagnóstico precoce, as intervenções terapêuticas também serão postergadas), em aumento da transmissão e do risco para profissionais de saúde. Portanto, o teste rápido de anticorpos não deve ser utilizado para busca ativa de infectados pela COVID-19, na medida em que possui baixa sensibilidade, sobretudo, se realizado precocemente, culminando em resultados falsos negativos.

Relevância dos testes sorológicos

A relevância e a confiabilidade dos testes de anticorpos para detectar infecções anteriores por SARS-CoV-2 também é questionável. Nesse sentido, o estudo CoNAN8 avaliou a soroprevalência de anticorpos contra SARS-CoV-2, utilizando testes de anticorpos, em uma comunidade totalmente testada (previamente) por RT-PCR (Reverse-Transcriptase Polymerase Chain Reaction). Os resultados mostraram que apenas metade dos participantes com infecção comprovada por SARS-CoV-2 desenvolveu níveis detectáveis ​​de anticorpos pelo teste de anticorpo8, resultando em uma quantidade significativa de falsos negativos e indicando que a avaliação da extensão de um surto e da imunidade para infecção por SARS-CoV-2 não deve depender de ensaios de anticorpos.

Controle da epidemia

Portanto, as evidências científicas mostram que devemos buscar alternativas de testagem ativa com maior sensibilidade para o diagnóstico da COVID-19. O exame de RT-PCR, realizado em uma amostra nasofaríngea (NP) ou amostra respiratória alternativa coletada por um profissional de saúde treinado, permanece como o padrão ouro para o diagnóstico da COVID-199, principalmente em situações clínicas que requerem alta sensibilidade e especificidade, nas quais decisões e ações críticas serão tomadas de acordo com o resultado do teste. O RT-PCR baseia-se na identificação de RNA viral, exigindo instalações laboratoriais específicas, com níveis restritos de biossegurança e técnica, além de demandar um tempo considerável para o processamento das amostras (em média, 24-48h)10. O LACEN-PI alcançou recentemente a marca de 100.000 testes de RT-PCR realizados. Apesar do esforço dos profissionais, falta-lhes infraestrutura e apoio necessário para ampliar a testagem via RT-PCR no estado do Piauí.

De acordo com critérios publicados pela OMS, a confirmação de controle da epidemia em uma região depende de uma taxa de positividade dos testes inferior a 5%11. Ou seja, a cada 100 testes realizados, menos de 5 devem apresentar-se positivos. No Piauí, a taxa de positividade dos testes atingiu mais de 50%, demonstrando que a estratégia de testagem populacional, baseada na utilização de testes rápidos de anticorpos, não foi capaz de interromper a cadeia de transmissão do vírus. Precisaríamos de muito mais testes de RT-PCR, do que estamos realizando, para um mínimo controle da transmissão viral. A falta de transparência ainda agrava a situação. O Piauí está entre os estados que não publicam, dentre outros dados, seu histórico de taxa de positividade ao longo dos meses, o que impede o acompanhamento da situação epidemiológica atual.

Alternativa: Teste Rápido de Antígenos

Diante da escassez de testes RT-PCR disponíveis e da falta de investimento necessária para aumentar a capacidade ou descentralizar os testes para melhorar o tempo de reposta dos exames laboratoriais, os testes de detecção rápida de antígeno (RADT ou teste de antígeno) representam, se bem utilizados, um importante instrumento de fortalecimento da saúde pública na resposta de combate ao novo coronavírus. Os testes de antígeno são uma alternativa mais rápida e de menor custo, destinada ao uso no local de atendimento, não demandando estrutura laboratorial9. O exame baseia-se na detecção da proteína do nucleocapsídeo viral do SARS-CoV-2, sendo a presença do antígeno viral específico, indicativo de infecção viral atual.

Os testes de antígeno para SARS-CoV-2, em geral, possuem menor sensibilidade em relação ao RT-PCR. Isso ocorre porque a quantidade de antígenos presentes no período anterior ao início dos sintomas ou no final da infecção pode estar abaixo do nível de detecção do teste, resultando em falsos negativos12. Apesar disso, dados preliminares sugerem que o desempenho dos testes de antígeno, no início da doença (até 5 dias de início dos sintomas), quando a carga viral e, por conseguinte, o título de antígenos está alto, é semelhante ao RT-PCR, representando, logo, uma alternativa viável9.

Por outro lado, a especificidade dos testes de antígeno é frequentemente tão alta quanto a observada nos testes de RT-PCR, o que torna pouco provável a presença de resultados falsos positivos (exceto em comunidades com baixa prevalência de infecção pelos SARS-CoV-2)12. Os testes de antígeno são, desse modo, indicados em situações clínicas onde a necessidade de uma alta sensibilidade não é a principal consideração: monitoramento prospectivo de indivíduos assintomáticos em ambientes de alto risco, testagem periódica de trabalhadores, ou seja, em situações cuja finalidade é evitar a introdução do vírus em ambientes de alto risco de disseminação. No modelo proposto por Grassly et al., o rastreamento semanal de profissionais de saúde, utilizando o teste de antígeno, com casos positivos isolados em até 24h após o diagnóstico, reduziria a taxa de transmissão da COVID-19 em 23%13.

Contudo, a indicação mais notável dos testes de antígeno é permitir a testagem precoce de indivíduos infectados, com boa sensibilidade até o 5° dia de início dos sintomas9. Por isso, o teste de antígenos constitui um instrumento importante no processo de busca ativa de casos de COVID-19, pois permite diagnosticá-los enquanto a doença está em fase aguda, com elevada carga viral e alto potencial de transmissão para outros indivíduos, interrompendo, pois, a rota de transmissão do SARS-CoV-2.

Considerações finais

Além da escolha da estratégia de testagem baseada nas melhores evidências científicas, faz-se necessário a implementação de abordagens para o rastreio rápido de contactantes dos casos confirmados, assim com o isolamento social eficiente. Para tanto, é urgente a alocação de recursos para o atual e para os novos centros de testagem, assim como é necessário um planejamento real para o rastreio de casos.

Referências

1. Secretaria de Estado da Saúde do Piauí. SESAPI [Internet]. Teresina: 2020. Citado em: 12 dez. 2020. Disponível em: http://www.saude.pi.gov.br/noticias/2020-12-04/10297/sesapi-compra-mais-de-200-mil-testes-rapidos-para-deteccao-do-coronavirus.html

2. Instituto Questão de Ciência. Revista Questão de Ciência [internet]. São Paulo: IQC, 2020. Disponível em:revistaquestaodeciencia.com.br/questao-de-fato/2020/04/28/testes-rapidos-liberados-em-farmacias-confundem-mais-do-que-informam. Acesso em: 08 dez. 2020.

3. Moraes END, Viana LDG, Resende LMH, Vasconcellos LDS, Moura AS, Menezes A, Rabelo R. (2020). COVID-19 nas instituições de longa permanência para idosos: Estratégias de rastreamento laboratorial e prevenção da propagação da doença. Ciência & Saúde Coletiva, 25, 3445-3458. Doi:10.1590/1413-81232020259.20382020.

4. Flower, B., Brown, J. C., Simmons, B., Moshe, M., Frise, R., Penn, R., Kugathasan, R., PetersenC., Daunt, A., Ashby, D., Riley, S., Atchison, C. J., Taylor, G. P., Satkunarajah, S., Naar, L., Klaber, R., Badhan, A., Rosadas, C., Khan, M., … Cooke, G. S. (2020). Clinical and laboratory evaluation of SARS-CoV-2 lateral flow assays for use in a national COVID-19 seroprevalence survey. Thorax, 75(12), 1082–1088. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2020-215732

5. Pavão A L, Janotti L, de Lourdes Moura M, Gouvêa C, Grabois V. (2020). Considerações sobre o diagnóstico laboratorial da Covid-19 no Brasil. Observatório Covid-19 Fiocruz, 2020. Nota técnica. 20p. Disponível em: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/42557. Acesso em: 07 dez. 2020.

6. Wölfel, R. et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID 2019. (2020). Doi:10.1038/s41586-020-2196-x.

7. DIAS, H. C. M. V. et al. Testes sorológicos para COVID-19: Interpretação e aplicações práticas. J Infect Control [Internet], p. 1-41, 2020

8.Weis S, Scherag A, Baier M, Kiehntopf M, Kamradt T, Kolanos S, Ankert J, Glöckner S, Makarewicz O, Hagel S, Bahrs C, Kimmig A, Proquitté H, Guerra J, Rimek D, Löffler B, Pletz MW; CoNAN study group; Local Cooperation partners. Antibody response using six different serological assays in a completely PCR-tested community after a COVID-19 outbreak - The CoNAN study. Clin Microbiol Infect. 2020 Nov 19:S1198-743X(20)30705-9. doi: 10.1016/j.cmi.2020.11.009. Epub ahead of print. PMID: 33221432; PMCID: PMC7677041.

9. Interim guidance on the use of rapid antigen detection tests for the identification of SARS-CoV-2 infection. Public Health Agency of Canada [Internet]. Government of Canada; 2020. Citado em: 11 dez. 2020. Disponível em: https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection/guidance-documents/use-rapid-antigen-detection-tests.html#shr-pg0

10. Ministério da Saúde. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde – DGITIS/SCTIE. Acurácia dos testes diagnósticos registrados na ANVISA para a COVID-19. Brasília: MS; 2020. 35 p.

11. WHO. Public health criteria to adjust public health and social measures in the context of COVID-19. [s.l.], 2020. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/public-health-criteria-to-adjustpublic-health-and-social-measures-in-the-context-of-covid-19. Acesso em: 07 dez. 2020.

12. Interim Guidance for Antigen Testing for SARS-CoV-2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [Internet]. Washington: NCIRD; 2020. Citado em: 11 dez. 2020. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/resources/antigen-tests-guidelines.html#table1

13. Grassly, N. C., Pons-Salort, M., Parker, E. P., White, P. J., Ferguson, N. M., Ainslie, K., ... & Cattarino, L. (2020). Comparison of molecular testing strategies for COVID-19 control: a mathematical modelling study. The Lancet Infectious Diseases, 20(12), 1381-1389.

Equipe - Sala de Situação

  • Beatriz Fátima Alves de Oliveira - Enfermeira e Pesquisadora em Saúde Pública da Fiocruz Piauí

  • Bruno Guedes Alcoforado Aguiar - Departamento de Medicina Comunitária (UFPI); Centro de Inteligência em Agravos Tropicais Emergentes e Negligenciados (CIATEN).

  • Emidio Marques de Matos Neto - Departamento de Educação Física, Núcleo de Estudos em Saúde Pública (NESP).

  • Flávio Furtado de Farias - Curso de Fisioterapia, Universidade Federal do Delta do Parnaíba.

  • Francisco de Tarso Ribeiro Caselli - Curso de Engenharia de Produção (UFPI).

  • Jefferson Cruz dos Santos Leite - Departamento de Matemática (UFPI).

  • Juliana Gonçalves de Sousa - Geoprocessamento (IFPI).

  • Juliana Soares Severo - Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Alimentos e Nutrição (UFPI).

  • Maria Zilda de Oliveira Conceição Lima - Engenharia Cartográfica e de Agrimensura (UFPI)

  • Osmar de Oliveira Cardoso - Núcleo de Estudos em Saúde Pública-NESP, Departamento de Bioquímica e Farmacologia (UFPI).

  • Péricles Luiz Picanço Jr. - Departamento de Transportes (UFPI).

  • Rita de Cassia de Lima Idalino - Curso de Estatística (UFPI).

  • Roniele Araújo de Sousa - Núcleo de Estudos em Saúde Pública-NESP (UFPI).